Su información de contacto, si lo proporciona, será guardada confidencialmente:

Su nombre:

 

Dirección:

 

Teléfono:

 

 

Descripción precisa de cada barrera:

 
 
 
 
 

Edificio o instalación:

 

Dirección (o ubicación):

 

Teléfono:

 

Si tiene la información a continuación, puede ser útil en nuestra investigación:

Dueño o gerente del establecimiento:

 

Dirección:

 

Teléfono:

 

Agencias federales que ocupan o administran el establecimiento:

 

Fondos federales que podrían haber sido utilizados para diseñar, construir, remodelar o alquilar el establecimiento:

 

Fecha(s) en que el establecimiento fue construido o remodelado:

 

Si es posible, incluya un boceto, dibujo, mapa o fotografía de la barrera(s).

Mande formulario completado a:

Access Board 
Office of Compliance and Enforcement
1331 F Street, N.W., Suite 1000
Washington, DC 20004-1111